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2020年1月17日市醫療保障局上線實錄

發布時間:2020-01-17 16:19:44 來源:政風行風熱線 瀏覽:
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問:國家要求將高血壓、糖尿病藥品費用納入醫?;鹬Ц斗秶?,請問我市城鄉居民未達到高血壓、糖尿病慢性病鑒定標準,能享受什么醫保待遇呢?


答:市醫保局出臺了《亳州市完善城鄉居民高血壓糖尿門診用藥保障機制實施細則》,符合下列條件的之一,可享受保障待遇:1.基本公共衛生服務“兩卡”制信息系統中參保居民健康檔案有明確“兩病”診斷信息及隨訪記錄的,直接由鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)為“兩病”門診人員建檔,經縣區醫保局備案后即可享受待遇。2.新患“兩病”患者,經二級及以上醫療機構診斷,確需采取藥物治療的,由患者持“兩病”診斷的門診病歷或住院病歷到居住地鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)辦理“兩病”門診就醫登記建檔手續,經縣區醫保局備案后即可享受待遇。


符合上述標準參保人員在二級及以下定點醫療機構門診看病可享受政策范圍內藥品費用:(一)不設起付線。(二)報銷比例,政策范圍內支付55%。(三)封頂線,年度累計260元封頂(含普通門診支付限額),城鄉居民家庭參保成員之間可以調劑使用。門診報銷單次限額:二級醫院100元;鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和其他一級醫療機構50元、村衛生室(社區衛生服務站、社區診所)25元。


問:請介紹下2020年城鄉居民基本醫療保險籌資情況怎么樣?


答:2019年9月1日,我市正式啟動2020年城鄉基本醫療保險費用征繳工作,現已圓滿完成征繳任務,全市參保560.78萬人,參保率超出上級要求。


問:錯過城鄉居民基本醫保集中繳費期,新生兒、退役軍人、刑滿釋放人員、下崗職工等特殊群體如何參保?


答:錯過當年參保繳費期的,新生兒監護人應當在新生兒出生之日起3個月內,憑居民戶口簿(居住證)及《出生醫學證明》辦理繳費參保手續,享受自出生之日起的基本醫療保險待遇;出生3個月后辦理繳費參保的,自繳費之日起享受基本醫療保險待遇;退役軍人持退役證明、刑滿釋放人員自釋放之日起、下崗職工持下崗證明即可繳費參保,并自繳費之日起享受基本醫療保險待遇。


問:2019年12月27日,國家“4+7”擴圍降價藥品在亳州落地,本次降價幅度多大?老百姓在哪里能買得到降價藥品?


答:本次國家“4+7”擴圍藥品在全市具備相關執業資格的公立醫院均能購買到。共計25種藥品,多為慢性病患者用藥,其中心血管病藥物10種、精神類疾病藥物4種、抗腫瘤藥物3種、肝炎藥物2種、鎮靜、鎮痛、癲癇、哮喘、消化、抗生素等用藥各1種。


具體品種如下:阿托伐他汀鈣片、瑞舒伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片、厄貝沙坦片、賴諾普利片、苯磺酸氨氯地平、恩替卡韋片、草酸艾司西酞普蘭片、鹽酸帕羅西汀片、奧氮平片、頭孢呋辛酯片、利培酮片、吉非替尼片、福辛普利鈉片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、氯沙坦鉀片、馬來酸依那普利片、左乙拉西坦片、甲磺酸伊馬替尼膠囊、孟魯司特鈉片、蒙脫石散、注射用培美曲塞二鈉、氟比洛芬酯注射液、鹽酸右美托咪定注射液。


這批藥品是全國“團購價”,平均降了52%,最多降到96%以上,如常用的乙肝病毒藥恩替卡韋(0.5mg),每粒價格從7.82元降到0.196元;治療高血脂的阿托伐他汀鈣片(10mg/片),每片價格從2.6元降到0.13元。


問:我市在醫療保障方面脫貧的主要政策有哪些,主要采取了哪些措施?


答:目前我市落實貧困人口健康脫貧“三保障一兜底一補充”綜合醫療保障政策。貧困人口在縣域內、市級、省級醫療機構就診,個人年度累計自付費用分別不超過3千元、5千元和1萬元,剩余合規醫藥費用全部由政府兜底;貧困慢性病患者1個年度內門診醫藥費用,經基本醫保等補償后,剩余合規費用由補充醫保再報銷80%。通過基本醫保、大病保險、醫療救助、“351”政府兜底和“180”補充醫保之間實現無縫銜接、協同保障,切實減輕貧困群眾就醫負擔,確保貧困群眾不因病返貧。


2019年全市共資助365925建檔立卡貧困人口參加醫療保險,金額8050.356萬元。


問:隨著交通的便利程度增加,異地就醫行為越來越多,請問異地就醫主要覆蓋哪些人群?


答:主要有以下6種情形:


1.異地安置退休人員。指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的城鎮職工參保人員。2.異地長期居住人員。指退休后在異地長期居住生活的城鎮職工參保人員。3.常駐異地工作(學習)人員。指用人單位派駐異地工作(學習)的城鎮職工參保人員。4.外出務工人員。指參加我市城鄉居民基本醫療保險的外出務工(經商)人員和外來就業創業參保人員。5.異地轉診人員。指因病情需要到異地協議醫療機構就醫的城鎮職工和城鄉居民參保人員。6.其他符合異地就醫的人員。指探親或出差期間等突發疾病需要治療的參保人員。


問:請問異地就醫備案需提供哪些材料?


答:提供材料主要有分以下幾類:1.異地安置人員憑安置地的戶口本原件或有效復印件辦理備案;2.異地長期居住、外出農民工憑居住證原件或有效復印件辦理備案;沒有取得居住證且無其它相關異地居住證明材料的可簽訂異地就醫備案信用承諾書辦理備案;3.常駐異地工作(學習)人員憑本人參保單位的證明辦理備案;4.外出務工人員憑務工地勞動合同、單位證明辦理備案。5.異地轉診人員提供我市具有轉診資質的定點醫療機構開具的轉診轉院證明(城鎮職工到參保地二級及以上定點醫療機構辦理轉診,城鄉居民到參保地醫共體牽頭醫院辦理轉診)。


問:異地就醫報銷待遇標準如何規定的?


答:異地就醫報銷按照城鎮職工和城鄉居民分別享受以下報銷標準:


1.城鎮職工(異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作(學習)人員)按規定辦理異地居住備案手續后,在長期居住地發生的醫療費用按本地住院標準支付。城鎮職工按規定辦理轉診轉院手續后,到國家異地就醫平臺內的市外醫院住院就醫的醫保政策范圍內費用,在職人員報銷比例為78%,退休人員報銷比例為80%。


2.城鄉居民按規定辦理轉診轉院手續或在務工地辦理異地居住備案手續的,到國家異地就醫平臺內的市外醫院住院就醫的醫保政策范圍內費用,省外的報銷比例為60%;省屬三級醫院的報銷比例為70%,未辦理相關的手續的,報銷比例降低10個百分點。


問:2019年打擊欺詐騙保取得成效有哪些?


答:市醫保局自成立以來,始終把打擊欺詐騙保作為首要政治任務,保持高壓嚴打態勢。以開展基金監管方式創新試點為契機,積極探索制定醫保執法“1標準”“2路徑”操作規范;建立四輪驅動的共治模式;開展了“四查”監督行動;落實了醫保醫師誠信管理、出臺了“有獎舉報制度”、加大了社會曝光力度等。2019年,全市共扣減、追回、處罰6380.09萬元,約談整改1604家,暫停結算57家,解除協議16家,處理醫保醫師16人,移送司法機關13人,舉報獎勵12起(涉及金額6950元),媒體曝光案件50起,有力地凈化了我市醫保環境。


問:2020年我市將采取哪些基金監管的新舉措?


答:一是創新基金監管方式,全方位推進國家醫?;鸨O管方式創新試點,通過部門聯動、四輪驅動、及智能監控系統的上線與應用,打造“線上+線下”一體化監管,實現“預防式”的事后監管向“事前提醒、事中控制”方式轉變。二是完善“一標準二路徑”內容,進一步規范執法行為,提高執法效率,做到公平公正執法。二是貫徹落實聯合執法制度,聯合開展“1+N”綜合執法,曝光60起典型案例,加強對醫保醫師監督與積分管理,著力構建全流程、全鏈條式的監管機制和監管體系。三是通過縣區互查、飛行檢查、暗訪督查、線索深查,實現“一案多查”“一案多移”“一案多處”,全面遏制欺詐騙保高發易發態勢。


問:有群眾反映現在不能正常報銷醫藥費用了,想知道是什么原因?


答:因最近城鎮職工醫保系統和城鄉居民醫保系統進行整合,可能給部分參保群眾的出院結算帶來不便,在此我們深表歉意。我們正在與軟件公司積極配合,加班加點的進行系統調試工作,近期醫保報銷系統已經正常運行,參保群眾可即時報銷醫藥費用。


問:嬰幼兒無身份證應如何報銷?


答:按省醫保局統一部署,2020年1月1日起全市城鎮職工和城鄉居民醫療保障信息系統合并運行,新系統正在開發刷戶內任意人員信息調出整戶人員信息,預計于1月17日開發完成。對于急用的,可以先辦理臨時社??ㄟM行就醫報銷,臨時社??稍诰徒霓r商行進行辦理。


問:普通門診就診報銷標準怎樣?


答:在參??h區內一級及以下醫療機構發生的普通門診醫藥費用報銷比例為55%。起付線為零,年度報銷限額為每人200元,城鄉居民家庭參保成員之間可以調劑使用;門診報銷單次限額:鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和其他一級醫療機構為50元、村衛生室(社區衛生服務站、社區診所)為25元。


問:常見慢性病和特殊大病門診報銷標準如何?


答:省內、省外醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用報銷比例分別為60%、50%。起付線為零,月封頂線300元,年度累計報銷限額為3000元。特殊慢性病門診。省內醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷,年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。省外醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按省外醫療機構住院政策報銷,起付線2000元。


問:住院報銷標準如何規定?


答:一級及以下醫療機構起付線200元,報銷比例90%;二級和縣級醫療機構起付線500元,報銷比例85%;三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例75%;三級(省屬)醫療機構起付線1000元,報銷比例70%。到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點。到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等),封頂線30萬元。對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷,報銷比例為省內醫療機構50%、省外醫療機構45%。


問:意外傷害可以享受城鄉醫保報銷政策嗎?報銷標準如何?


答:明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用不予報銷;明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按普通住院報銷政策執行,申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。經調查無法確定他方責任的意外傷害,公示無異議,按規定提供相關醫保報銷材料,簽訂承諾書后按政策范圍內醫藥費用報銷40%,起付線參照普通住院計算,單次封頂3萬元,不享受大病保險待遇。如事后發現或證實有他方責任的,如數退回醫保費用,并按《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(省政府284號令)等相關規定追究其騙保責任。


問:住院報銷需要提供哪些材料?


答:因病住院報銷時需提供就診證、身份證(戶口?。?、原始住院費用發票、費用清單、出院小結。


問:參保城鄉居民大病保險等報銷政策如何規定?


答:大病保險合規可補償費用可以單次住院計算,也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。一個保險年度計1次起付線,大病保險起付線為1萬元。大病保險起付線以上5萬元以內段,報銷比例60%;5—10萬元段,報銷比例65%;10—20萬元段,報銷比例75%;20萬元及以上段,報銷比例80%。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元,省外醫療機構大病保險封頂線20萬元。大病保險封頂線分省內、省外單設,不疊加計算。一個保險年度內,大病保險合規可報銷費用中既含省內醫療機構醫藥費用,又含省外醫療機構醫藥費用的,執行省內醫療機構封頂線政策。


問:社保繳費基數調整,生育險報銷津貼受影響嗎?


答:根據《中華人民共和國社會保險法》第五十六條“生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發”的規定,今年5月份社會保險費繳費基數調整后(最低繳費基數由3396.35元調整2711.24元),按最低繳費基數繳費的女職工,生育時生育津貼計發標準會受影響。


問:參保職工未辦轉診審批手續,醫療費用能報銷嗎?


答:根據國家實施分級診療的總體原則,按照《亳州市職工基本醫療保險市級統籌實施方案》(亳政辦秘〔2012〕21號)和《亳州市城鎮基本醫療保險轉診轉院管理暫行辦法》(亳人社發〔2012〕125號)規定,參保職工外轉治療需由市內二級及以上定點醫療機構負責審批(急危重癥、出差或探親期間患病治療除外),如市人民醫院、市中醫院及各縣區人民醫院、中醫院等。確因病情需要外轉的,要堅持先省內、后省外,由低級醫療機構向高級醫療機構轉診轉院的原則。參保職工未辦理轉診審批手續自行到外地就醫,醫療費用不予報銷。


異地安置、長期居住的參保職工,只需通過電話傳真或到參保地醫保經辦機構服務窗口辦理異地就醫備案手續,即可在居住地實現即時結算,不再需要辦理轉診審批手續。


問:職工醫保有大病保險嗎,是否可以二次報銷?


答:根據《亳州市職工基本醫療保險市級統籌實施方案》(亳政辦秘〔2012〕21號)相關規定,職工醫保由基本醫療保險和醫療救助組成。一個年度內統籌基金支付6.5萬元以上自動進入醫療救助,實行不同的支付比例。醫療救助限額支付25萬元,不需要個人二次申報,在協議醫療機構已實行一站式結算服務。


目前,我市還未建立職工大病保險制度。市醫療保障局對職工大病人數、費用支出、基金籌集和待遇保障等工作進行了調研,并根據我市職工醫療保險基金收支情況,正在擬定我市城鎮職工大病保險制度,爭取盡快向市政府報告。


2019年4月中旬,市區生育保險定點醫院先后開展即時結算,參保職工出院時可在生育醫院即時結算生育醫療費用,參保人員生育以后不必先行墊資再到生育保險經辦機構申請手工報銷。


問:住院治療中使用的是醫保目錄內限制性藥品,為什么不能報銷?


答:安徽省基本醫療保險藥品目錄內的藥品分為甲類和乙類,甲類根據病人所住醫院等級按住院規定比例報銷,乙類要由個人先行自付一定比例后再根據所住醫院等級按住院規定比例報銷。藥品目錄中有些藥品屬于限制性藥品,參保人員使用限制性藥品的,要符合該藥品的支付條件(如,限性別、年齡、病種等),否則,醫?;鸩挥柚Ц?。


問:企業參保職工退休后企業還要繼續為退休人員繳納醫療保險費嗎?全省政策一致嗎?


答:根據《亳州市人民政府關于調整市直單位醫療保險有關政策的通知》(亳政秘〔2007〕89號)文件規定,用人單位以本單位上年度職工月平均工資為基數,按6.5%的比例為退休人員繳納醫療保險費。


目前城鎮職工基本醫療保險制度實行市級統籌,省內各市醫保政策不盡相同,以后會逐步過渡到省級統籌,在全省范圍內統一政策。


問:下崗后以靈活就業人員身份繳職工醫保,需要繳多長時間?


答:參加職工醫保的人員下崗后,以靈活就業人員身份繳費,累計繳費年限男滿30年,女滿25年的,達到法定退休年齡后,個人不再繼續繳費;已繳足規定年限但未達到法定退休年齡的,個人繼續繳納;到達法定退休年齡后仍未繳足規定年限的,繼續繳納至規定年限。


問:職工醫保的特殊病和慢性病有哪些?慢性病每月報300元可以累計到年底一次性報銷嗎?


答:我市城鎮職工特殊病、慢性病補助病種共有27種。其中特殊病3種,即惡性腫瘤(放療化療期)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、組織器官移植術后治療(抗排異期)。慢性病24種,即系統性紅班狼瘡、高血壓病、糖尿病、風濕性心臟病、慢性肝炎、重癥肌無力、肝硬化、慢性血小板減少性紫癜、腦血管病后遺癥、心肌病、肺源性心臟病、銀屑病、再生障礙性貧血、血友病、雷諾氏病、類風濕性關節炎、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、子宮內膜異位癥、癲癇病、精神病、帕金森綜合癥、甲狀腺機能病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。


根據患者鑒定補助病種的不同,年度內分別給予2800元、2000元、1800元、1600元和1200元五種補助標準,慢性病患者在年度限額內每月最多可獲得補助300元,結算采取在市內定點醫院和定點藥店即時刷卡的方式結算,不能年終一次性刷卡結算。


問:生育保險報銷需要什么條件,具體待遇是什么?


答:根據《安徽省職工生育保險暫行規定》(省政府第195號令)規定,用人單位按照規定參加生育保險,連續履行繳費義務,其職工本人生育或實施計劃生育手術符合法律、法規規定的,可以享受生育保險待遇。


目前,市直單位參保職工的生育醫療費用實行限額支付。一級醫院、二級醫院和三級醫院限額分別為:順產(1600元、1800元和2000元)、剖宮產(2600元、3000元和3600元);按企業生育保險費費率繳費的用人單位,其女職工在產假期間,還可以享受生育津貼。


問:職工未參加生育保險,生育待遇能享受嗎?


答:職工與用人單位簽定勞動合同后,用人單位應當為職工繳納養老、醫療、工傷、失業和生育保險費。其中工傷和生育保險費個人不繳費,由單位按照規定的費率進行繳納。用人單位按時足額繳費各項社會保險費后,參保職工可以在參保地享受各項社會保險待遇。


按照《安徽省職工生育保險暫行規定》(省政府195號令)規定:應當參加生育保險的職工,由于用人單位原因未能參保的,其職工生育和實施計劃生育手術的有關待遇,由用人單位按照本規定的標準予以解決。如單位沒有及時繳納各項社會保險費,生育保險待遇可由單位解決,同時也可以向工作所在地人社行政部門的勞動監察機構反映。


問:職工異地居住后,發生的慢性病費用怎么報銷?


答:我市參保職工在市外長期居住的,可向參保地醫保經辦機構申請辦理異地就醫備案手續,備案后在居住地發生的醫療費用可按規定享受參保地就醫待遇。目前,安徽省異地就醫結算系統只能即時結算參保人員的住院醫療費用,慢性病費用還未實現即時結算。異地居住人員的特殊病、慢性病門診醫療費用由個人先行墊付,在次年年初時持醫療票據、清單或處方到參保地醫保經辦機構申報。


問:市區有哪幾家醫院可以實現生育即時結算?


答:市區實現生育保險即時結算的醫院有亳州市人民醫院、亳州市中醫院、亳州興華醫院、亳州藥都醫院、亳州緣生醫院、亳州中心醫院。參保職工在上述醫院生育,出院時持結婚證和生育服務登記卡原件可即時結算生育醫療費用,不需要到醫療保險經辦機構手工申報。


問:請問城鎮職工醫保異地就醫手續如何辦理?


答:跨省異地就醫直接結算涉及到四類人員:一是異地安置的退休人員(戶籍已遷入居住地);二是在異地長期居住生活的人員(外出務工和外出創業人員);三是用人單位派駐異地工作的人員;四是轉診轉院人員。


對于前三類人員,可以到參保地醫療保險經辦機構辦理異地居住備案手續后,即可在長期居住地就醫。轉診轉院人員需在我市二級及以上醫療機構醫保辦公室辦理轉診轉院手續后,方可持社會保障卡到異地就醫并即時結算。


渦陽縣職工7229227、縣醫院醫共體居民2867720、中醫院醫共體居民2860966


蒙城 居民:潘濟澤 7663927。  職工 :劉芳 7698072


譙城區職工:任佳軒  5186091  居民:蓋坤 5996191


利辛縣職工醫保聯系人劉海燕8809319.13515685881居民醫保鄭少龍2902033.18056819806


市直:馬新哲,5025522


問:城鄉居民醫療救助的對象是哪些?


答:1.最低生活保障對象(以下簡稱“低保對象”);


2.特困供養人員;


3.農村建檔立卡貧困人口(以下簡稱“貧困人口”);


4.低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人(以下簡稱“低收入對象”);


5.因病致貧家庭重病患者(指因醫療費用支出超過家庭負擔能力,導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者);


6.當地政府規定的其他特殊困難人員。


問:城鄉居民醫療救助的方式有哪些?


答:有2種方式,具體如下:


(一)資助參保:資助低保對象、特困供養人員、貧困人口和低收入醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險,即政府代繳參保費用。


(二)實施住院、門診救助:對救助對象經城鄉基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療、商業保險補償及優撫醫療補助后,難以負擔的合規醫療費用通過定點醫院出院后給予醫療救助。


各縣區咨詢聯系電話:譙城區5112976;蒙城縣  7623450;利辛縣  8809339;渦陽縣  7212519。


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